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保险专家教你如何走近寿险理赔

分享到: 日期:[2005-09-21][关闭窗口]

      现在,保险已经越来越被人们所熟悉,慢慢地走进了千家万户,成为人们家庭中的新三样。而随着大家对保险认识的越来越深刻,参加保险的人群逐步扩大,理赔,也成为客户和保险公司之间的焦点问题。

      “到保险公司索赔太难了”“保险公司十赔九不足”“一发生问题保险公司就不像投保时讲得那么好听了”……在理赔的时候,我们经常可以听到客户这样抱怨着。

      保险理赔,真的就这么难吗?

      我们先来看组数据,江苏省寿险业2004年总共各项理赔给付总额达69.04亿元,2005年上半年各项理赔给付总额达40.62亿元,近年来总共处理各种给付赔案件达数百万件。数百万件赔案,牵动着数百万个家庭,江苏寿险业对社会和谐、经济的稳定发展、人民群众的安居乐业发挥了重要的作用,是社会保障体系的重要支柱之一。

      寿险理赔是维护最大多数被保险人利益的核心环节,要站在全体被保险人的立场上,对每一个客户负责,需要依据每一案件,识别真伪,严格履行合同,实事求是的给予理赔,尽量避免错赔、骗赔的情况发生。因为错赔和被欺诈的骗赔案发生,所造成的是其他被保险人正当权益的损失,因此寿险业理赔必须遵循非常严格的理赔标准。而有时即使保险公司在理赔环节完全按照保险合同来操作,也常常会有一些客户不满意,仍然觉得理赔难。原因是多方面的,一是保险营销队伍中,有个别代理人在推销保险时夸大其辞,不替客户着想甚至恶意欺骗客户;二是客户没有仔细阅读合同、读懂合同,对赔付标准不了解,对理赔期望值较高;三是保险公司的个别业务员、理赔人员存在服务不到位或服务态度不好,甚至惜赔的情况。如果问题是出在承诺环节,保险公司就要承担责任,即使带来经济损失也要捍卫诚信。对于在理赔服务中服务人员态度生硬,或出现迟滞的现象,也是保险公司近年来高度重视的重点改进内容。各公司不断地宣导诚信服务的理念,要求业务员对客户要如实告知,重点说明条款中的保险责任,责任免除、退保等重要事宜。要求公司所有员工服务热忱,办事讲究效率,既做到不滥赔,也不惜赔。对理赔服务,从加强员工业务培训、设立理赔绿色通道、制定理赔服务标准、编制理赔手册等多方面来提高服务水平。各公司还在加快加强条款通俗化的工作进程,一切从客户的需要出发,不断改进和提升员工素质和服务水准。

      这里让我们来看几个江苏每年上百万件案件中的案例:拒付,也是理赔制度的一部分,合理的拒付,杜绝了保险的假赔案、骗赔案和带病投保、不如实告知等风险,维护了最大多数被保险人的利益,保证了保险费率的公平性。

      2004年11月21日,包头发生了举国震惊的空难,机上54名人员不幸全部罹难。在得知这一消息后,全国的保险公司都开始查找遇难者中有没有自己的客户。经查找,遇难者中有泰康无锡中支一银行保险客户。泰康总、分公司对此事十分关注。在第一时间内,理赔人员拔通了客户单位的电话,确认了遇难者身份,并将理赔款送至受益人手中。

      对于保险公司来讲,理赔是对树立公司诚信形象,不断发展壮大非常重要的一件事,因此每个公司都在自己的能力范围内努力做到最好。

      2004年3月28日,苏州汽车客运总公司的金龙大巴承载张家港梁丰中学高一八班春游师生返回途中发生特大交通事故。该中学曾集体在中国人寿投保了学生平安系列保险和旅游意外保险,客运公司也在中国人寿投保了旅客意外伤害保险。根据公司合同约定,中国人寿给付保险金总额约160万元。

      2004年5月12日,由杭州开往昆山的高速大巴在乍嘉苏高速公路嘉兴段7号桥路段发生特大交通事故,造成23人死亡,10人受伤。新华人寿的客户张女士在该起事故中死亡。公司接到报案后,立即与被保险人的妹妹取得联系,当日下午4时许,公司理赔人员和财务人员携带10万元出发,赶到昆山市慰问了受益人,了解了投保时的情况及被保险人的相关信息。晚上9时,理赔人员又赶到乍嘉苏高速公路交警大队,咨询了情况。并决定当日即向受益人支付理赔金10万元。

      某保险公司客户陈某于2004年6月29日为其本人投保两全保险保额1万元,附加住院医疗保险保额2000元,附加每日住院给付保险30元/天。2004年12月陈某称在家中忙家务时突然感到右眼部难受,随后到眼科医院就诊,共花费医疗费用1602.19元。但经公司调查,陈某于投保前两个星期曾在医院做过右眼青光眼手术,且该被保险人左眼为假眼已有30年,此次住院与上次治疗有直接关系,由于被保险人未向公司如实告知其左眼残疾,属严重不如实告知且带病投保,因而公司做出了拒绝赔付的理赔决定。

      保险公司理赔人员在理赔时必须严格遵守规章制度,但在制度面前,更多的是浓浓的对客户的关切之情,是根据投保人的实际情况尽量提供优质的服务。

      2003年,戈某在泰康投保了个人医疗保险及重大疾病保险,2004年,她被诊断出“慢性肾小球肾炎”,并向公司提出索赔。第二天,理赔调查人员就前往相关医院进行核实,四个工作日后,戈某就拿到了7850元的个人住院医疗理赔款。2005年4月,戈某被诊断出了“恶性淋巴癌”。5月,戈某的先生再次来到了理赔中心为她办理重大疾病索赔,理赔人员出于对两个年轻人的同情和责任感,立即放下手中其他工作,一天调查,一天审核,三个工作日后,戈某就拿到了1.6万元的重大疾病理赔款,理赔人员对戈某说:“希望这些钱对你们有所帮助!我们关爱生命,我们也希望通过理赔来表达我们的真情!”

      有人认为,保险公司小气,舍不得赔钱,只要出了事,他们就到处挑毛病,少赔一点是一点。其实事故只要是在赔付标准内,公司绝不会少赔或者不赔。

      翟某于1998年3月为其本人向平安人寿投保福临门1份,同年6月再次投保平安幸福20份及附加意外伤害保险20份。2004年1月16日翟某乘坐车辆发生车祸致重度颅脑外伤当场身故。经平安人寿审核,向受益人给付意外身故保险金共计人民币54.38万元。

      赵某分别于2000年2月、2002年5月、2003年7月投保中国人寿康宁终身、千禧理财及吉祥卡保险,累计风险保额51万元。2004年1月29日,赵某驾车翻落山崖,被保险人当场死亡,公司给付保险金51万元。

      2004年6月10日,戴某因乳腺癌术后脑转移身故。戴某曾于2002年2月2日在太平洋人寿为自己投保长发两全保险(万能型);后又于2002年9月3日投保红利来两全保险A款(分红型)。经核实认为符合保险责任,共计赔付391340.42元。

      从这一连串的案例可以看出,在现实生活中,不幸的发生往往让人猝不及防,在事故发生后,保险公司送上的理赔服务,虽然不能化解客户的痛楚,但它却实实在在地为客户解决了后顾之忧。

      为了提高理赔服务水平,各保险公司还不断加强对业务员的培训,推出具有自己特色的新的理赔服务,如:建立理赔绿色通道,对事实清楚、无疑点的赔案24小时内给付;重大疑难案件则借助社会力量,通过各种渠道弄清事实,尽量快速给付;对医疗险则采取建立定点医院制度,方便客户就医就诊,建立住院代表制,进行导医和预约就诊;对住院病人送鲜花进行探访,增加和客户之间的沟通联系;进行医院治疗的直接结算试点。有的公司还推出医疗费用预付办法,在基本事实清楚,单证齐全的情况下预付保险金给付总额的50--70%,保证经济困难的危难客户及时得到必要的医疗救治等等。各公司都建立了专业理赔队伍,聘有医生、律师及各类专业人才,不断提高服务质量。各公司还通过举办各种活动,进行理赔方面的宣传。最近,新华人寿江苏分公司就举办了理赔公益课堂活动,通过具体案例分析,向客户们详尽而通俗地解释了保险的涵义,理赔的步骤,遭遇拒付结果的具体原因分析,办理投保、办理理赔时需要注意的事项以及公司开办以来处理的具有典型意义的案例。听课之后,客户们纷纷表示,对“投保容易理赔难”又有了新的认识:只要规范地投保、如实地告知,公司对于合同所列责任的承诺是一定能够兑现的。

      风险无处不在,意外随时可能发生,一旦家庭成员得了重病,或者发生了意外,那么,整个家庭都要遭受沉重的心理上的打击和随之而来的沉重的经济压力。此时也正是保险公司发挥保险扶危救难、关爱人、帮助人的关键时刻,是保险给了客户实实在在的关爱和对明天的希望。

      中国的保险业是新生的事业,充满蓬勃发展的生机,又有很多不足的地方,理赔工作也一样,在发展中改进,在改进中发展。各个公司正在不断地调整提高自己,让理赔服务做得越来越好,让广大的客户得到真正的“实惠”。(苏宝燮)